محمدمهدی ناصحی مدیرعامل سازمان بیمه سلامت کشور با حضور در برنامه صف اول شبکه خبر، به بررسی موضوع از گسترش تا عمق بخشی خدمات بیمه‌ای سازمان بیمه سلامت پرداخته است.
به گزارش آب و غذا به نقل از سرگرمی روز ، در آبانماه قرار داریم سالگرد سی امین سال تصویب قانون بیمه همگانی خدمات درمانی در مجلس کشورمان که به موجب این قانون دولت موظف بوده شرایط لازم را برای تحت پوشش قرار دادن تمام گروه‌ها و افراد جامعه که متقاضی بیمه خدمات درمانی هستند فراهم کند. سال‌های بعد هم با تجمع سازمان‌های بیمه گر کشور سازمان بیمه سلامت در مهرماه سال ۹۱ تاسیس شد تا چند ماموریت ویژه را پیگیری کند اول خرید راهبردی خدمات سلامت با رعایت برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع کاهش پرداخت از جیب بیمه شدگان با انجام دقیق خرید راهبردی از مراکز ارائه دهنده خدمت و سومین ماموریت اجرای کامل پوشش بیمه‌ای برای تمام آحاد کشور، برای بررسی عملکرد سازمان بیمه سلامت گفتگو می‌کنیم. در فرصتی که داریم قصد داریم ۸ تا محور را که جزء برنامه‌های سازمان بیمه سلامت بوده را اگر موافق باشید که هر کدام از آنها هم دربرگیری زیادی دارند، اگر موافقید با هم مروری بکنیم. ابتدا برویم سراغ گستردگی چتر بیمه‌ای برای آحاد جامعه.
سوال: آخرین وضعیت پوشش صندوق‌های تحت نظر سازمان را برای ما بفرمایید الان در چه شرایطی قرار دارد، صندوق بیماران خاص را داریم، صندوق عشایری و روستایی را داریم، صندوق کارکنان، صندوق سلامت همگانی، یک توضیح اجمالی که بدانیم الان در کجای ارائه خدمات توسط این صندوق‌ها قرار داریم. ؟
ناصحی: خوشبختانه پوشش جمعیتی ما در کشور از جهت بیمه‌ای پوشش گسترده و خوبی است، ما بعنوان یکی از بزرگترین بیمه‌های پایه کشور در حوزه درمانی و تامین اجتماعی هم به همین صورت دو قطب اصلی بیمه پایه کشور هستیم نکته مهمی که وجود دارد، بیش از ۴۵ میلیون نفر از اقشاری که عمدتا اقشار کم درآمد جامعه هستند تحت پوشش بیمه سلامت هستند وضعیت صندوق‌های ما به این صورت است که بیمه روستاییان یکی از صندوق‌های بزرگ ما است بیش از ۲۰ میلیون جمعیت تحت پوشش این صندوق هستند بیمه همگانی ایرانیان بیش از ۱۷ میلیون جمعیت را تحت پوشش دارد افرادی که هیچ بیمه‌ای نداشتند الان بیمه دارند گهگاهی این بیمه بخشی از آنها نامعتبر می‌شود بخاطر واریز بعضی از مبالغ ولی فرصت را دولت فراهم کرده بیمه سلامت فراهم کرده احیانا اگر نیاز به درمانی داشتند بستری شدند، در حین بستری هم بتوانند بیمه کنند.
سوال: یک زمانی صحبت می‌شد اگر یک کسی که بیمه نیست، بلافاصله که رفت بیمارستان همان لحظه بتواند بیمه بشود، الان در ۵ تا دهک اول آمار دارید که مثلا ما چند نفر از هموطنان مان هستند که نیاز به بیمه داشته باشند و بیمه‌ای نداشته باشند؟
ناصحی: ۵ دهک اول که خود به خود با آماری که ما از وزارت رفاه می‌گیریم بدون این که فرد حضور پیدا کند به طور اتوماتیک بیمه می‌شوند، حدود ۱۲ میلیون این جمعیت بودند که حالا ممکن است بخشی از آنها دهک هایشان جابجا بشود تغییر کنند ولی این تعداد را در ۵ دهک اول ما تحت پوشش داریم و نیاز به حضور ندارد.
سوال: یعنی الان امکان دارد شخصی باشد که بیمه باشد و خودش خبر نداشته باشد؟
ناصحی: بله شماره تلفن‌هایی که دادند در ابتدا ممکن است تغییر کند اشتباه بوده، پیامک به آنها نرسیده ما بلافاصله که بیمه می‌کنیم با تاریخ اعتبار برای آنها پیامک می‌کنیم که از بیمه برخوردار شده است.
سوال: اگر کسی خودش بخواهد پیگیری کند که ببیند وضعیت بیمه‌ای او در چه صورت است از چه طریقی می‌تواند اقدام کند؟
ناصحی: یک روش ساده‌ای است، یک کد دستوری دارد این کد دستوری را وارد موبایل کنند براحتی می‌توانند از وضعیت بیمه خودشان مطلع بشوند، سایر بیمه شدگان هم می‌توانند غیر از بیمه سلامت پایگاه جمعیتی و پایگاه استحقاق سنجی بیمه سلامت کشور این امکان را فراهم کرده با این کد دستوری که الان اعلام می‌کنم می‌توانند از وضعیت بیمه خودشان مطلع بشوند که تحت پوشش کدام بیمه و تا چه تاریخی هستند.
سوال: کد دستوری؟
ناصحی: ستاره ۱۶۶۶ مربع، این را وارد کنند، دستوراتی که می‌آید می‌توانند براحتی مطلع بشوند.
سوال: اگر بخواهند برای بیمه شدن اقدام بکنند چه کار باید بکنند؟
ناصحی: راه آن هم آسان است یک سامانه شهروندی بیمه سلامت است که وارد آن می‌شوند به صورت مجازی بدون حضور می‌توانند بیمه شان را تمدید کنند یا اصلا بیمه بشوند و یا این که به پیشخوان‌های دولت مراجعه کنند آنجا بیمه سلامت بشوند.
سوال: و اگر کسی جزء آن بیماران صعب العلاج باشد و تحت پوشش نباشد و بخواهد این اتفاق بیفتد؟
ناصحی: آن هم راهی برای ثبت این مورد و نشاندار شدن دارد که یا مراجعه میکنند به ادارات بیمه سلامت کشور و یا باز هم در سامانه شهروندی بیمه سلامت می‌توانند مدارک شان را بارگذاری کنند بررسی می‌شود و تماس می‌گیرند و مراحل آن را طی میکنند می‌توانند آن بیماری را در سامانه ثبت کنند و از خدمات این صندوق استفاده کنند.
سوال: آیا امکان دارد که آن سقف و تعداد آن بیماری‌هایی که تحت پوشش قرار گرفتند افزایش پیدا کند؟
ناصحی: الان تقریبا بیماری‌هایی که پرهزینه بودند و بیماری‌هایی که مزمن بودند را با همکاری معاونت درمان وزارت بهداشت در لیست قرار دادیم، یک تعدادی از بیماری‌ها هست که ممکن است در لیست نباشد یا هنوز بسته اش آماده نشده باشد آنها را یک ۵ درصدی داریم به صورت خارج ضوابط بعد از هزینه توسط همان ادارات استانی پرداخت می‌شود.
سوال: مثال می‌توانید بزنید که الان کدام بیماری‌ها هست که در دستور کار شما هست؟
ناصحی: الان عمده بیماری‌ها که تحت پوشش این صندوق هستند، بیماری‌هایی که ممکن است بسته آن نوشته نشده باشد الان سرطان‌ها عمدتا نوشته شده، پیوند‌ها در صندوق بارگذاری شده، بیماری‌های عصبی مثل گیلن باره، سایر بیماری‌هایی که مربوط به بیماری‌های دمیلین زدا هستند این‌ها همه در صندوق وارد شدند و وارد سامانه شدند از این جهت دیگر نیاز به حضور فرد در ادارات بیمه نیست و به صورت سامانه‌ای ما هزینه هایشان را پرداخت می‌کنیم و به موسساتی که طرف قرارداد هستند پرداخت می‌شود.
سوال: سعی می‌کنم در خلال صحبت هایمان آن دغدغه‌های هموطنان مان را بیشتر خدمت شما مطرح بکنم، یکی از دغدغه‌هایی که همشهریان عزیز ما و هموطنان عزیز ما دارند این است که از عمق آن پوشش بیمه‌ای که در برخی از بیمارستان‌ها وجود دارد ناراضی اند بدون تعارف و اکثرا هم مربوط می‌شود به بیمارستان‌های خصوصی، فکر می‌کنید مشکل کجاست؟
ناصحی: در بحث عمق بیمه یا پرداخت هزینه‌هایی که افراد در مخصوصا در بخش‌های خصوصی، در بخش‌های دولتی ما داریم با تعرفه دولتی ۹۰ درصد تا حتی ۹۵ درصد در بیماری‌های صعب العلاج صد در صد هم پوشش می‌دهیم پس در بخش‌های دولتی خیلی مردم مشکل ندارند، چون عین تعرفه را ما ۹۰-۹۵ درصد ما داریم پرداخت می‌کنیم، آن مابه التفاوت در بخش خصوصی ایجاد شده که شاید تعرفه بگوییم نزدیک ۵ برابر بیشتر از تعرفه دولتی هست، ما طبق قانون اجازه داریم ما و بیمه تامین اجتماعی همان هزینه تعرفه دولتی را پرداخت کنیم، پس این فاصله بالطبع باید از جیب مردم پرداخت بشود، نه قانون این را داریم و اجازه این کار را و نه منابعی که الان به ما اختصاص می‌دهند این قابلیت را برای بیمه‌های پایه ایجاد می‌کند ما در هر دو صورت این ظرفیت را داریم یعنی اگر منابع بیمه سلامت طبق قانون اختصاص داده بشود حداقل سه برابر مبلغی که الان به ما تخصیص می‌دهند منابع بیمه‌ای ما رشد خوبی این چند سال داشته ولی با آن چیزی که در قانون تعیین شده فاصله داریم مصوبه‌ای که برای خانوار روستایی می‌دهند یک سوم آن هست در جمعیت، پس این یک اختلاف مالی که ایجاد می‌کند نمی‌شود با قدرت وارد شد، اینجا هر چند دولت بخواهد یک خرید را از مراکز دولتی انجام بدهد طبق توانی که وجود دارد از جهت مالی در کشور.
سوال: اتفاقا می‌خواهم داخل پرانتز یک نکته‌ای را یادآور بشوم خدمت بینندگان عزیزمان، شاید الان بسیاری از آن امکانات و خدمات بیمه‌ای و درمانی مورد رضایت هموطنان مان نباشد، اما این که بخواهیم عملکرد یک نهاد را بررسی بکنیم قاعدتا باید بر اساس آن منابعی که در اختیار دارد این اتفاق بیفتد و آن وقت قضاوت کنیم که آیا این منابع به خوبی مدیریت شده و هزینه شده یا خیر، این را بر اساس آن منابعی که حضرتعالی به آن اشاره کردید که بابت آن اشاره کردم که نکته بسیار مهمی است. آقای دکتر برخی‌ها پیشنهاد میکنند که تعرفه‌ها را بالا ببریم می‌تواند جبران عمق بخشی مدنظر بشود، الان که فصل بودجه است دارد کار‌های کارشناسی انجام می‌شود آیا دولت تصمیم دارد که تعرفه‌های درمانی را بالا ببرد؟ اگر همچنین تصمیمی دارد به چه مقدار و منابع آن برای بیمه‌ها چگونه جبران خواهد شد؟
ناصحی: اصل بر این است که منابع تامین شود بخشی از آن افزایش تعرفه را بیمه‌ها پوشش بدهند، اگر بیمه‌ها نتوانند آن را پوشش بدهند منبع کافی توسط دولت اختصاص داده نشود پرداخت از جیب مردم بیشتر می‌شود، ولی در هر صورت باید منابع طوری تنظیم بشود که پوشش را در بخش‌های بستری مخصوصا قوی‌تر کند.
سوال: الان شما اصلا تصمیمی دارید که تعرفه‌های درمانی را بالاتر ببرید؟
ناصحی: این وظیفه شورای عالی بیمه است که در وزارت بهداشت با ذینفعان تشکیل می‌شود یک تعرفه‌ای اعلام می‌شود
سوال: اطلاعی دارید شما؟ شما جزو آن هستید دیگر؟
ناصحی: بله، این در مسیر خودش هست، هر ساله درصدی افزایش پیدا می‌کند.
سوال: امسال چطور؟
ناصحی: تورم این برنامه هست، همکاران دارند بررسی میکنند.
سوال: عددی مدنظرتان هست؟
ناصحی: هر ساله بین ۳۰-۴۰ تا ۵۰ درصد اضافه می‌شود ولی قطعا این میزان افزایش قیمت تمام شده خدمات حوزه پزشکی نیست، حداقل اگر بر اساس تورم و هزینه‌های حوزه پزشکی حساب کنیم شاید از این درصد‌ها بیشتر باشد ولی همه جوانب در نظر گرفته می‌شود یک عددی توسط شورای عالی بیمه پیشنهاد می‌شود که سازمان برنامه هم بررسی می‌کند هیات وزیران تصویب می‌کند، هنوز درصد آن مشخص نیست و ما گروهی، چون تصمیم می‌گیریم این عدد را باید حتما در شورای عالی بیمه کارشناسی کامل بشود و مطرح بشود و این عدد و درصدی که عرض کردم ممکن است احیانا بیشتر یا کمتر بشود.