مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران گفت: افرادی که تحت پوشش هیچ بیمه پایهای نیستند، بر اساس قانون برنامه هفتم پیشرفت باید نسبت به برقراری بیمه سلامت اقدام کنند؛ دهکهای اول تا پنجم به صورت رایگان و دهک ششم تا نهم با تخفیفهایی در پرداخت حق بیمه، میتوانند تحت پوشش بیمه سلامت قرار گیرند.
به گزارش آب و غذا به نقل از ایرنا ، سازمان بیمه سلامت ایران بیش از ۴۵ میلیون نفر را در چهار صندوق تحت پوشش بیمه قرار داده است؛ از طرفی در سالهای اخیر با راهاندازی صندوق بیماران خاص، صعب العلاج و نادر، بیش از ۳.۵ میلیون نفر از این بیماران هم در سامانههای مربوطه نشاندار شده و در زمینه خدمات دارویی و درمانی هزینه اندکی از جیب پرداخت میکنند.
در این گفتوگو با «محمد مهدی ناصحی» مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران، به ابعاد مختلف بیمههای پایه سلامت در کشور، چالشها و مشکلات موجود، از جمله بدهیهای انباشه بیمهها همچنین شیوه برقراری پوشش بیمهای برای افراد فاقد پوشش بیمه پرداختیم.
همه افراد فاقد پوشش بیمه پایه باید با توجه به دهکبندی، بیمه خود را برقرار کنند
بر اساس قانون برنامه هفتم پیشرفت، همه ایرانیان باید تحت پوشش بیمه پایه قرار بگیرند و اگر کسی بیمه پایه ندارد، تحت پوشش بیمه سلامت محسوب میشود. چه اقداماتی در زمینه اجرای این قانون انجام شده و افراد برای پوشش بیمهای باید به کجا مراجعه کنند؟
پنج دهک اول جامعه به صورت رایگان بیمه میشوند و با توجه به اطلاعات وزارت رفاه، این افراد تحت پوشش قرار گرفته و با پیامک به آنها اطلاع داده میشود و اگر فردی در این دهکها قرار دارد و پیامکی نگرفته، میتواند با شماره تلفن ۱۶۶۶ تماس بگیرد و ضمن بهروزرسانی اطلاعات خود راهنمایی لازم را دریافت کند.
همچنین ۶۰ درصد حق بیمه مشمولان دهک درآمدی ۶، مشمول حمایت دولت شده و این افراد با پرداخت ۴۰ درصد حق بیمه سرانه، معادل ۱۹ میلیون و ۲۴۱ هزار و ۲۸۰ ریال برای هر یک از اعضای خانواده و برای یک سال، میتوانند نسبت به برقراری پوشش بیمه اقدام کنند. ۵۰ درصد حق بیمه مشمولان دهک درآمدی ۷ نیز توسط دولت تامین و پرداخت شده و این افراد فقط با پرداخت ۵۰ درصد حق بیمه سرانه، معادل ۲۴ میلیون و ۵۱ هزار و ۶۰۰ ریال برای هر یک از اعضای خانواده و برای یک سال، میتوانند نسبت به برقراری پوشش بیمه اقدام کنند.
میزان ۴۰ درصد از حق بیمه مشمولان دهک درآمدی ۸ توسط دولت پرداخت شده و این افراد با پرداخت ۶۰ درصد حق بیمه سرانه، معادل ۲۸ میلیون و ۸۶۱ هزار و ۹۲۰ ریال برای هر یک از اعضای خانواده و برای یک سال، میتوانند نسبت به برقراری پوشش بیمه اقدام کنند. ۳۰ درصد از حق بیمه مشمولان دهک درآمدی ۹ نیز توسط دولت تامین و پرداخت شده و این افراد با پرداخت ۷۰ درصد حق بیمه سرانه، معادل ۳۳ میلیون و ۶۷۲ هزار و ۲۴۰ ریال برای هر یک از اعضای خانواده و برای یک سال، میتوانند نسبت به برقراری پوشش بیمه اقدام کنند.
مشمولان دهک درآمدی ۱۰ با پرداخت ۱۰۰ درصد حق بیمه سرانه، معادل ۴۸ میلیون و ۱۰۳ هزار و ۲۰۰ ریال برای هر یک از اعضای خانواده و برای یک سال، میتوانند نسبت به برقراری پوشش بیمه اقدام کنند.
حق بیمه سرانهای است که باید از سوی فرد متقاضی پرداخت شود و بر اساس نتایج اجرای ارزیابی وسع و دهکهای درآمدی تعیین شده از سوی وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی محاسبه میشود. در این چارچوب، رعایت شرط خانوار برای تمامی افراد خانواده به منظور برقراری پوشش بیمه پایه سلامت الزامی است تا حمایت بیمهای به صورت یکپارچه شامل همه اعضای خانواده شود.
برنامهای برای روستاییان گذاشته شده که پنج دهک اول به صورت رایگان بیمه شده و سایر دهکها با استفاده از تخفیفهایی در حق بیمه، تحت پوشش قرار بگیرند.
اطلاع رسانیها انجام شده که همه افراد فاقد پوشش بیمه باید تحت پوشش قرار بگیرند؛ در این زمینه دولت، تخفیفها و حمایتهایی در پرداخت حق بیمه در نظر گرفته که به طور مثال دهک ۶ فقط ۴۰ درصد حق بیمه را خودش میپردازد و ۶۰ درصد توسط دولت پرداخت میشود و دهک هفتم و هشتم و نهم نیز تخفیفهایی دارند، اما دهک دهم باید حق بیمه که در سال جاری، ۴ میلیون و ۸۰۰ هزار تومان به ازای هر نفر در سال است را خودش پرداخت کند.
بیمه سلامت در مراکز دولتی نفوذ بسیار خوبی دارد و در زمینه هزینههای دارویی کمک مناسبی به بیماران انجام میدهد.
در حال حاضر اینکه چطور افراد باید به اجبار بیمه شوند هم سازوکاری ندارد؛ اینکه باید حق بیمه از یارانه یا کالابرگ برداشت شود، تاکنون تایید نشده و در نتیجه افراد از دهک ششم تا دهم، خودشان باید برای برقراری پوشش بیمه پایه مراجعه کنند.
عواملی مانند تورم و قیمت دارو و تجهیزات بر افزایش پرداختی از جیب بیماران تاثیر دارد
سازمان بیمه سلامت ایران، ۹۰ درصد هزینهها در حوزه بستری بخش دولتی و ۷۰ درصد هزینههای بخش سرپایی را پوشش میدهد؛ اما چرا بیماران رضایت کافی ندارند و میزان پرداختی از جیب در حوزه سلامت افزایش پیدا کرده است؟
ساختار بیمههای پایه سلامت در کشور به شکلی تنظیم شده که خدمات سلامت را هم از بخش دولتی و هم از بخش خصوصی در دو بخش سرپایی و بستری خریداری کنیم؛ در بخش دولتی، قدرت و نفوذ بیشتر است و بر اساس قانون، ۹۰ درصد هزینههای بستری و ۷۰ درصد هزینههای سرپایی را پوشش میدهیم. البته در بخش خصوصی نیز همین تعرفه پوشش داده میشود؛ یعنی اختلاف بین تعرفه دولتی و خصوصی از جیب مردم پرداخته میشود که این موضوع به دو علت رخ میدهد: اول اینکه قانون این طور مشخص کرده و دوم اینکه منابع کافی نداریم.
اینکه خرید خدمت برای همه آحاد جامعه خوب است یا خیر، باید رضایت مردم سنجیده شود. ولی به نظر میرسد پوشش خدمات در بخش دولتی در همه جهات از جمله بستری و سرپایی خوب است. به خصوص هزینههای سنگین بخش بستری مثل پیوندها به طور ۱۰۰ درصد توسط بیمه سلامت پرداخته میشود. همچنین در زمینه بیماریهای صعب العلاج و سرطانها، پوشش خوبی وجود دارد.
همین موارد در بخش خصوصی هزینههای بالایی دارد و پرداختی از جیب بیماران امکان دارد تا ۵ برابر افزایش پیدا کند؛ در نتیجه درخواست ما از مردم این است که خدمات را از بخش دولتی و دانشگاهی دریافت کنند، زیرا کیفیت خدمات در بسیاری از موارد بالاتر است، اما هتلینگ و شلوغی بیمارستانهای دولتی نیز وجود دارد.
بنابراین عوامل مختلفی بر میزان پرداختی از جیب بیماران دخالت دارد که میتوان به تورم و قیمت دارو و تجهیزات پزشکی اشاره کرد که گاهی این موارد باید از بیرون از بیمارستان تهیه شده و در نتیجه میزان پرداختی از جیب بیماران را افزایش میدهد.
مشکلات بیمههای پایه سلامت برای تامین و تخصیص منابع
در سالهای اخیر هم سازمان بیمه سلامت و هم سازمان تامین اجتماعی مشکلات بسیاری در تامین و تخصیص منابع دارند و در نتیجه بدهی به مراکز طرف قرارداد (داروخانه و مراکز درمانی) در هر دو سازمان بیمهگر بزرگ کشور شکل گرفته است؛ اساسا چرا این مشکل در بیمههای پایه رخ داده و راه حل چیست؟
عمده منابع سازمان بیمه سلامت ایران توسط دولت تامین میشود؛ به طور مثال دولت تعهد کرده که بیمه روستاییان و پنج دهک اول جامعه رایگان باشند و سایر دهکها نیز تخفیفهایی در پرداخت حق بیمه دارند و باید بقیه این حق بیمه توسط دولت به بیمه سلامت پرداخته شود تا بتوانیم با موسسات تسویه حساب کنیم. از طرفی تعهداتی تکلیف شده و داروهای جدیدی نیز آمده است. وقتی پوشش بیمهای از نظر جمعیت و خدمات افزایش پیدا میکند، هزینه نیز بیشتر میشود.
از طرفی در قانون گفته شده که به طور مثال ۷ درصد حداقل حقوق باید توسط دولت به بیمه پرداخت شود؛ سال گذشته برای صندوق بیمه روستاییان باید ۴۷.۵ هزار میلیارد تومان پرداخت میشد، اما ۱۵.۵ هزار میلیارد تومان پرداخت شد که این تفاوت، بدهی ما به موسسات طرف قرارداد میشود، زیرا هزینه که کم نمیشود.
همچنین سال گذشته به جای ۱۳۶ هزار میلیارد تومان، ۷۲ هزار میلیارد تومان اعتبار داشتیم؛ در سال جاری نیز سازمان برنامه و بودجه این طور کارشناسی کرد که سازمان بیمه سلامت ایران بر اساس قانون باید ۱۸۲ هزار میلیارد تومان دریافت کند، اما بودجه ما، ۹۲.۴ هزار میلیارد تومان شد که این تفاوت به معنی نصف بودجه است.
مجموع این شرایط منجر به ایجاد بدهی به موسسات طرف قرارداد میشود؛ البته تلاشهایی کردیم و در بودجه سال گذشته، در قانون بودجه، مبلغ ۸۵ هزار میلیارد تومان در نظر گرفته شد تا بدهیها را پرداخت کنیم، اما در سال جاری نیز ۹۰ هزار میلیارد تومان بدهی به موسسات خواهیم داشت.
در حال حاضر نزدیک به ۱۵ هزار میلیارد تومان ماهانه هزینه داریم، اما اعتبار ما کمتر از ۸ هزار میلیارد تومان است. البته رئیس جمهوری چند بار در این زمینه به سازمان برنامه و بودجه تاکید کردند که این بودجه اصلاح شود.
عمده آن مبلغ ۸۵ هزار میلیارد تومان مربوط به بدهی سال گذشته که در نظر گرفته شده، به صورت سهام است و مسیر طولانی و سختی را برای دستیابی به آن طی کردیم و با وجود دستور رئیس جمهوری و پیگیریهای وزیر بهداشت، هنوز محقق نشده است. با این حال، پیگیر هستیم.
میزان عقب ماندگی و بدهی سازمان بیمه سلامت ایران مربوط به سال گذشته حدود ۸ ماه است؛ به طور مثال دارو در داروخانه فروخته شده، اما هنوز هزینهها توسط بیمه پرداخت نشده است.
سازمان تامین اجتماعی و سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح نیز مشکلات مشابهی دارد و در نتیجه بدهی به مراکز طرف قرارداد بیشتر شده است. بنابراین بیمههای پایه کشور نیازمند کمک و تقویت بیشتری هستند و اگر به همین صورت ادامه پیدا کند، بیمهها کارآمدی لازم را نخواهند داشت. باید جایگاه بیمههای پایه سلامت تقویت شود.
در حال حاضر در سازمان بیمه سلامت ایران، معاونت پیشگیری نیز راه اندازی شده است زیرا فقط موضوع درمان مطرح نیست و به دنبال سلامت بیمه شدگان هستیم؛ در غیر این صورت اگر فقط بیمارستان بسازیم و پوشش را زیاد کنیم، تعداد بیماران هم افزایش پیدا کرده و هزینهها هم بیشتر خواهد شد.
مدیریت تجویزهای بیمورد با نظارت حضوری و استفاده از سامانههای الکترونیک و هوش مصنوعی
شما در دو سال اخیر بارها درباره تقاضاهای القایی، آزمایشها و تصویربرداریهای بی مورد صحبت کردید؛ اولا چه ابزاری برای مدیریت تقاضاهای القایی مورد نیاز است؟ آیا این ابزار توسط تولیت سلامت باید ایجاد شود؟ نقش نظارتی بیمهها در این زمینه چیست؟
این موضوع چند وجهی است؛ هم تولیت سلامت و هم شورای عالی بیمه سلامت و هم مدیریت دانشگاههای علوم پزشکی و هم موسسات و بیمارستانها باید در این زمینه به صورت فعالانه و جدی وارد شوند و هم اینکه نظارت از طرف بیمههای پایه سلامت به صورت سنتی و حضوری که قبلا وجود داشت، تداوم بدهند و هم اینکه از ابزارهای الکترونیک و هوش مصنوعی استفاده کنند. تمام استانها را بررسی کرده و سامانههایی داریم که اطلاعات دارویی در حوزه بستری و سرپایی موجود است.
همچنین ۱۰ خدمت پر هزینه در استانها مشخص و به ادارات ابلاغ و گفته شده که با همکاری موسسات و دانشگاههای علوم پزشکی، این خدمات مدیریت شوند. به طور مثال آیا این تعداد دیالیز در یک موسسه قابل قبول است یا صورت حسابی که برای بیمه میآید، درست است؟ به طور مثال از یک بیمارستان یا یک پزشک برای نوشتن آلبومین، ۳۴۷ واحد نسخه کرده که این موضوع با نظارت یک پزشک میتواند به ۲۷ واحد تبدیل شود. این در حالیست که بیمارستان شرایط تهیه دارو را ندارد و باید حتما از بیرون تهیه شود. بنابراین با نظارت روی این موضوع میتواند شرایط استفاده از این دارو که بسیار مورد نیاز است و به زحمت تولید یا وارد میشود را مدیریت کرد.
به طور مثال داروی جدید دیگری وارد کشور شده و برای خیلی از بیماریها موثر است، در سیستم بهداشت و درمان انگلستان، ۱۳ اندیکاسیون یا مورد درمانی دارد، اما در کشور ما، ۲۶ اندیکاسیون برای آن طراحی و به بیمهها ابلاغ شده است.
بیمه سلامت در کشور ما فقط برای یک دارو حدود ۲ هزار میلیارد تومان هزینه میکند. گاهی عدم تطابق دارو با بیماری و حتی جغرافیا و منطقه هم مطرح است؛ به طور مثال، یک بیماری در یک استان شیوع دارد و مصرف داروی مربوطه در آن استان زیاد نیست و در استان دیگری که آن بیماری شیوع کمتری دارد، مصرف داروی مربوطه بیشتر است.
این موارد با نظارت حضوری و استفاده از سامانههای الکترونیک و هوش مصنوعی قابل پیگیری است؛ تا بدین ترتیب بتوانیم هزینههای نابهجا در حوزه سلامت را کاهش داده و جهتگیری درستی برای منابع سلامت انجام شود که به سختی تامین میشود.